設問は全部で8カテゴリー<3分簡単チェック>

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Q1. 基本情報をお尋ねします。

年齢
性別
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Q2. 女性の方にお伺いします。次に該当するものはありますか?(複数回答可

女性の方へ

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Q3. 現在受診していますか?飲んでいる薬、もしくはサプリメントはありますか?

お薬、サプリメント

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Q4. 食生活の状況についてお伺いします。該当するものにチェックを付けてください。

  • カロリーの高いもの(脂分・油分・糖分)をよく摂っていますか?参考例  揚げ物、霜降りの肉、ケーキ類、菓子パン・惣菜パンなど
  • 魚をよく摂りますか?参考例  主菜としての焼き魚、煮魚、お刺身など
  • 牛乳か乳製品(チーズなど)のどちらか、もしくは両方をよく摂っていますか?参考例  牛乳200cc程度、ヨーグルト200g程度、チーズ60g程度(6Pチーズ3個程度)
  • 海藻類をよく摂っていますか?参考例  副菜としてのわかめのお味噌汁、もずく酢、ひじきの煮物など
  • 野菜をよく摂っていますか?参考例  両手のひらに軽く山盛り程度
  • インスタント食品かファストフードのどちらか、もしくは両方をよく摂っていますか?参考例  間食、夜食も含む
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Q5. 生活状況についてお伺いします。該当するものにチェックを付けてください。

  • 運動の状況は?参考例  歩数換算:男性8,000歩程度、女性6,000歩程度
  • 睡眠の状況は?参考例  睡眠の質で判断
  • ストレスの対処は?参考例  感覚で判断
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Q6. 嗜好品についてお伺いします。該当するものにチェックを付けてください。

  • お酒を飲みますか?参考例  1日の適量:日本酒2合、ワイングラス2杯、ビール中ビン2本、焼酎1.2合など
  • タバコを吸いますか?参考例  電子タバコも含む
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Q7. 特に気になる健康課題を1つか2つお選びください。(複数回答可

あなたの課題(1〜2個)

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Q8. 上記の健康課題についての希望・状況を教えてください。

健康について

設問は以上です。ありがとうございました。

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